对县第十九届人民代表大会第二次会议

第73号代表《关于调整报销机制增加报销比例，适当放宽就医政策的建议》建议的答复

高洪伦代表：

您提出的《关于调整报销机制增加报销比例，适当放宽就医政策的建议》收悉，现答复如下：

非常感谢您对医保工作的关心和关注，县医保局成立以来，对提升基层优质医疗，主力乡村振兴发展非常重视，结合我市医保基金运行情况，根据上级规定，基本医疗保险为市级统筹，我局严格执行《关于下达2021年度医保统筹基金预算指标的通知》（聊医保发﹝2021﹞27号）文件规定的政策。为提升基层医疗卫生服务能力，促进参保人员在基层定点医疗机构就医，减轻就医负担，根据《关于贯彻落实<关于加快提升基层医疗卫生服务能力的意见>的通知》（聊医保发〔2019〕35号）。重点在以下几个方面向基层定点医疗机构倾斜：

    一、降低参保居民在各政府办乡镇卫生院和社区卫生服务中心住院起付线，由200元降至100元。提高政策范围内住院报销比例，由80%提高到90%，比二、三级医院分别提高20%、30%，引导参保居民到基层就医。

    二、根据政府办乡镇卫生院和社区卫生服务中心的诊治特点和服务能力，将介于住院和门诊之间的医疗项目，如康复期病人、慢性病患者的必需诊疗项目，纳入医保（日间）惠民病房管理。惠民病房不设起付线，政策范围内报销比例为90%，医疗机构所垫付的惠民病房医保基金在居民医保基金年度总额中列支。

三、按照《关于进一步明确家庭医生签约服务有关政策的指导意见》（聊卫基层〔2018〕10 号）等有关文件，全面开展家庭医生签约服务工作，基层定点医疗机构提供家庭医生签约服务所需资金由医保基金、公共卫生服务经费和个人缴费分担。其中医保基金应承担部分按照一定的标准，向基层定点医疗机构先行预付，签约年度结束后进行清算。医保基金支付的家庭医生签约服务费不纳入定点医疗机构普通门诊年人均限额范围，不受医保基金总额管理的限制。

四、医保基金运行的基本原则是“以收定支、收支平衡、略有结余、超支分担”，中央、省、市对医疗保险基金支付有明确的规定，即在总额控制下实行复合式结算，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发[2020]5号）又进一步明确“持续推进医保支付方式改革，完善医保基金总额预算办法”。近年来我县职工和居民医保筹资标准虽然每年略有提高，但是医疗费支出增长明显快于基金收入的增长，给医保基金平稳可持续运行带来了巨大挑战，职工医保每年的收支基本持平，居民医保基金每年的收支缺口相对较大。尽管如此，我县医保基金在年度预算和年终清算时向政府办乡镇卫生院和社区卫生服务中心进行倾斜。

下一步，我局将根据建议，积极向上级部门反映。建议继续坚持总额控制下的多元复合式医保支付方式，不断总结适合的经验做法，积极探索创新，形成符合我市实际和医疗服务特点的医保支付体系，保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

再次感谢您对医疗保险事业的关心和支持！