阳谷县“显担当、见作为，争创全市现代化建设先行

区”系列新闻发布会（第十四场）

   4月30日，阳谷县人民政府新闻办公室举办“显担当、见作为，争创全市现代化建设先行区”系列新闻发布会（第十四场），邀请到县医疗保障局党组书记、局长陈广强同志，介绍我县医保部门服务经济社会高质量发展有关情况。同时，邀请县医疗保障局副局长付红英同志，县局党组成员、副局组长吕东河同志，回答记者朋友们关心关注的问题。

首先，欢迎大家参加本次新闻发布会，也非常感谢大家长期以来对医保工作的关心关注和鼎力支持。今天，我和我的两位同事一起与大家作一交流。如有不当之处，敬请批评指正，提出宝贵意见建议。

阳谷县医保局认真学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，踔厉奋发、笃行不怠，自行对标“三提三敢”，全面践行县委、县政府工作部署，深入实施“1751”工程，工作任务从“点上出彩”变为“全面开花”，医保事业发展呈现全新面貌。

2023年阳谷县医保局荣获“山东省医疗保障工作先进集体 ”荣誉称号；全市首创“党建+政银合作模式”荣获全省“十四五”医保经办服务优秀案例；在2023年全市重点工作任务综合评价中位列全市第一；承担共性改革任务位列全市第一；荣获“聊城市先进理论中心组”、聊城市“灯塔—党建在线”网络平台管理使用“百佳支部”。

2023年重点工作实现了四个提质增效。

一.实现了深化医保改革上提质增效。稳妥推进门诊共济保障和医保个人账户改革。全年职工门诊共报销17万余人次，报销金额1200余万元。高质量推进医保支付方式改革三年计划行动，符合条件的37家定点医疗机构全面完成DRG付费改革，实现DRG付费全覆盖。落实稳定期住院康复PDPM支付方式改革。抓好医保支持中医药发展政策落实，规范日间中医医疗服务医保支付管理。认真落实国家集采、省级集采、省际联采等各批次中选结果，截止到2023年底，共落地执行13批480种药品、16批27种医用耗材并持续稳定供应，2023年节约资金约4千万余元。

二.实现了医保基金监管上的提质增效。2023年全县参保人数达71万人，为加大医保基金平稳运行奠定了基础。一是推进医保基金监管转型。深入开展医保大数据筛查分析，对医保基金使用行为进行实时动态管理，实现“事前提醒、事中审核、事后监管”全过程智能审核和监控。全年共审核拒付17万元。二是构建社会共治格局。完善基金监管联席会议制度，加强信息共享，推动联合执法，实现社会共治。三是加大医保基金日常稽查力度。对全县定点医药机构深入实施了多频次、无间断的全覆盖检查。共组织5次日常稽核，稽核医院25家，开展专项稽核4次，追回基金120余万元。

三.实现了医保经办服务和医疗救助上提质增效。一是继续完善医保经办服务体系。在2022年建成100个医保工作站的基础上，2023年新建完成村居医保工作站60个，大型企业医保工作站1个，成功打造“十五分钟”医保服务圈。二是加强信息化建设。深化医保电子凭证全流程应用，实现所有医保结算场景，均支持使用医保电子凭证办理相关业务。三是做好了慢性病审核工作。共组织慢性病鉴定12次，通过资格确认4666人，让群众及时享受到医保待遇。四是依法依规认真处理市民热线及群众来电咨询，全年共承办市民热线900余件，回复及时率、满意率均达100%。五是进一步巩固医保脱贫攻坚成果，做好医疗救助对象的救助机制，2023年共医疗救助5万余人次，救助金额1200余万元；参保资助1.5万人，资助金额280余万元，医保救助对象参保及救助率均达100%。

四.实现了医保政策宣传上的提质增效。一是实施媒体宣传。在电视台开设“医保政策进万家”栏目并定期播放，制作群众喜闻乐见的山东快板，将各种短视频通过电视台、微信等新媒体进行宣传。二是实施面对面讲解。印制宣传材料5万余份，成立六个工作组，定期组织下基层开展面对面普及医保政策。三是实施医保政策“赶大集”活动。利用乡镇集市人口比较集中的路段,悬挂医保政策宣传条幅、发放明白纸和业务办理指南手册等宣传材料。四是实施“医保明白人”培育工程。在医保系统内择优选取100名工作人员作为“医保明白人”培养对象，进行经常性培训。五是提升素质能力，不断加大对外宣传力度，积极向新闻媒体报送宣传材料。全年被各级新闻媒体共采用宣传报道45篇，其中央级媒体2篇，省级媒体20篇，市级媒体3篇。《做大做强基层医保经办体系聊城阳谷群众尽享优质便捷服务》被《中国医疗保险》采用宣传推广。

2024年，按照“聚力攻坚突破年”部署要求，县医保局以更高标准、更严要求、更稳步伐推动医保事业高质量发展，重点实施五大突破。

一.努力在医保保障体系建设上实现新突破。认真落实好职工医保省级统筹工作，结合阳谷实际抓好落实。大力支持中医药事业发展，结合“中医日间病房”试点，全面推行中医日间医疗服务。扎实推进药品耗材集中采购，继续推进集采药品进基层工作，进一步扩大药品品种范围。夯实托底保障作用，全面落实资助参保政策，对各类特殊困难群众给予分类资助,确保“应助尽助”。

二.努力在医保重点领域改革上实现新突破。深化门诊共济保障机制改革，宣传解读政策，确保改革顺利推进。进一步深化DRG支付方式改革，引导医疗机构正确控本、提质、增效，在DRG支付方式改革模式下不断实现良性发展。切实做好稳定期住院康复PDPM支付方式改革，确保实现正式付费运行。

三.努力在经办服务管理上实现新突破。持续强化全省医保服务二十项便民服务措施，确保各项举措落实落地，切实增强群众办事体验。进一步提高医保信息化建设水平，大力推进定点医疗机构医保电子凭证全流程应用，加快定点医药机构移动支付应用扩面。推动“高效办成一件事”服务事项落实落地，推动线下服务“只进一门”，线上服务“一网通办”。

四.努力在医保基金监管上实现新突破。加大医保基金稽查力度,持续狠抓医保基金监管，日常稽核、“双随机、一公开”等检查,加快构建严密有力的基金稽核常态化体系。加大基金智能监管力度。深入开展医保大数据筛查分析，对医保基金使用行为进行实时动态管理，实现“事前提醒、事中审核、事后监管”全过程智能审核和监控。完善基金监管联席会议制度，加强信息共享，推动联合执法，实现社会共治。

五.努力在医保建设上实现新突破。以党建为统领，搭建三个平台。一是搭建基层医保工作站服务平台。持续推动医保服务向基层延伸，落实基层医保工作站点标准化建设要求，建设县乡村三级医保服务网络。二是搭建医保服务大厅服务平台。探索实行星级管理模式，实行一张笑脸、一杯热茶、一句暖话、一次办好“四个一”工作机制，切实让群众感受到服务的便捷和温暖。三是搭建医疗机构经办服务平台。在40家定点医疗机构原有的医保报销窗口上增设“医保政策咨询”服务平台。从源头上解决群众的疑点、难点问题。  

阳谷县医保局继续坚守为民初心、担当作为，面对医保工作新形势、新挑战和新要求，不折不扣抓落实、雷厉风行抓落实、求真务实抓落实、敢作善为抓落实，为全县医保事业高质量发展做出新的贡献。

谢谢大家！

记者

我县异地就医政策在便民利民方面是如何实施的？

付红英  县医疗保障局副局长：感谢这位记者朋友提出的问题，我县在异地就医政策方面紧跟省市统一部署，按照省局提出的“ 简、通、消、放、降、惠、提 ”改革要求，优化布局，精心组织，强化宣传，通过政策梳理、扎实推进等一系列措施，着力推动我县异地就医结算改革高质量发展，提升群众异地就医获得感和满意度。

一是异地就医直接结算覆盖范围持续扩大。目前，全县开通住院跨省和省内联网定点医疗机构 40 家，实现应开尽开；普通门诊跨省和省内联网医疗机构实现全覆盖；高血压、糖尿病等 5 种门诊慢特病跨省联网定点医疗机构实现全覆盖；全县 283 家定点医药机构实现省内“一卡通行 ”和跨省刷卡结算全覆盖。

二是异地就医备案更加方便快捷。统一规范异地就医备案时限，允许出院前补办备案、急诊抢救视同备案直接结算，省内临时异地就医免备案，长期备案双向享受等惠民政策。简化优化备案流程，实现“爱山东”APP、“聊城医保”小程序、聊城市医疗保障局官网等掌办网办和医保服务大厅、医保工作站服务窗口、电话等多渠道办理。在统筹区率先实现免材料、免审核、即申请、即办理的告知承诺制，自助备案全覆盖。截至年底，全县跨省异地就医新增备案5444 人次，同比增长103.59%。

三是参保群众满意度明显提升。截至目前，我县异地就医直接结算率达到90%以上，同比增长20% ；异地就医直接结算 66532人次，同比增长167.97% ；总费用3.25亿元，同比增长 36.38% ；医保基金支付1.66亿元，同比增长39.23% 。异地就医直接结算规模大幅增长，群众异地就医便捷度得到明显提升。

记者

请谈一下解决困难群众医疗保障方面有哪些措施？

吕东河  县医疗保障局党组成员、副局长：谢谢您的提问。医保部门认真落实党中央、国务院关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接决策部署，进一步做好人民群众重特大疾病医疗保障，减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，提升医疗救助制度托底保障能力。在解决困难群众医疗保障方面主要有以下措施：

一、全面落实医疗救助对象参保资助政策

对参加城乡居民基本医疗保险个人缴费确有困难的群众给予分类资助。其中对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、重点困境儿童参加居民基本医保个人缴费给予全额资助；对低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象给予定额资助（130元/人），采取缴费时直补的方式，救助对象缴纳医保时只需支付个人部分。

二、实施大病保险倾斜支付政策

困难参保居民和职工大病保险年度起付标准，分别比普通参保人员降低50%，分段报销比例提高5个百分点，取消年度大病保险最高支付限额，取消大病保险特药起付线。

三、提高医疗救助托底保障水平

根据医疗救助对象类别分类实施救助：

1.特困人员、低保对象及返贫致贫人口医疗救助不设年度起付线,经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人负担费用,按70％比例给予救助,年度救助限额为３万元。对三重制度保障后,政策范围内个人负担费用超过5000元以上部分,按70％比例给予再救助,年度再救助限额为2万元.

2.低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人负担费用超过3000元起付标准的部分,按50％比例给予救助,年度救助限额为15000元。对三重制度保障后,政策范围内个人负担费用超过１万元以上部分,按70％比例给予再救助,年度再救助限额为15000元。

四、建立健全依申请救助机制

对未纳入医疗救助范围、但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者。通过民政部门认定，符合因病致贫重病患者医疗救助待遇条件的 , 经基本医保、大病保险报销后 ,政策范围内个人负担医疗费超过 1万元的部分 ,按60%的比例给予救助 , 年度救助限额 2万元 . 政策范围内个人负担费用可追溯至申请之月前 12 个月 , 一次身份认定享受一个医疗年度(即自然年度) 的救助待遇和救助限额 , 一个年度内不得重复申请 。

通过以上综合救助措施，最大限度的减轻了困难群众就医负担，筑牢因病返贫致贫的防线。        

问题三：我县基层医保工作站建设情况如何？可以办理哪些业务？

吕东河  县医疗保障局党组成员、副局长：这个问题问的很好，也很感谢记者朋友对医保工作的关心。我县基层医保工作站建设是上级医保部门的统一要求，是全省加强省市县乡村五级医保服务网络建设的重要环节，我县2023年在全市率先提前完成了各类基层医保工作站的建设目标，建成了各类基层医保工作站141个，其中：乡镇（街道）医保工作站18个，村居医保工作站120个，华泰化工有限公司医保工作站1个，定点医疗机构医保工作站2个。我县建成的基层医保工作站均按照标准化要求配有电脑、打印机、医保专网等设施，并规范了站点标识和经办服务流程。

乡镇（街道）医保工作站和村居医保工作站主要承担医保信息查询、参保登记、断交、续保、异地就医备案、手工报销引导、门诊慢特病手续代收、医保政策宣传等19项经办事项。规模企业医保工作站主要承担职工参保登记、职工参保信息变更登记、参保单位参保信息查询、参保人员参保信息查询、异地长期居住人员备案、临时外出就医人员备案等6项经办事项。定点医疗机构医保工作站主要承担城乡居民参保登记、职工参保信息变更登记、城乡居民参保信息变更登记、参保人员参保信息查询、异地长期和临时外出就医人员备案、门诊慢特病待遇认定等16项经办事项。

2023年全年，我县基层医保工作站共办理医保信息查询业务约9万件，办理参保登记、断交、续保等业务约14万件，办理异地就医备案221件，承担上级转办的参保信息、参保情况核查等信息12余万条。

取得成效

我县各类医保工作站实行分级管理模式，可达到医保政策宣传、应急性工作形成快速上下联动。各级站点均可使用微信群实现上下联动办理业务，周边群众在任何站点办理医保业务可实现“只跑一次腿”。建成的120个村居医保工作站依托各村的农金点建成，大部分农金点设在工作人员住宅附近，工作人员都是本村威望较高，思路清晰的人员，可在节假日或非工作时间应急办理医保业务，填补了各乡镇（街道）医保工作站的节假日和非工作时间的空缺，极大的方便了群众办理、咨询医保业务。实为参保群众提供了高质量的医疗保障服务，做到了政策咨询在身边、业务办理在身边，加快推进了医保经办服务下沉，畅通了服务群众的“最后一公里”。

这个问题我就回答这些，谢谢。